DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL EMPERADOR CARLOS V A LOS 450 AÑOS DE SU MUERTE.

Hoy nos visita en "Salón del Trono" nuestro admirado amigo el Dr. don Bernardo Pérez de Buerres Ramírez quien, desde la lejana ciudad de Boston, donde reside y trabaja, ha tenido la gentileza de remitirnos el siguiente y muy interesante artículo científico. Es un verdadero honor y le quedamos muy agradecidos.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL EMPERADOR CARLOS V A LOS 450 AÑOS DE SU MUERTE.

Dr. Bernardo Pérez de Buerres Ramírez, FRSA,

Bioquímico, Director Científico Superior, Sanofi, Estados Unidos

Profesor Adjunto, Departamento de Ingeniería Biomédica, Universidad Tufts, Boston MA

Presidente de la Fundación Conde de Monte Alea

Miembro del Cuerpo de la Nobleza de Asturias, del Real Estamento Militar del Principado de Gerona.

El  Emperador Carlos V del Sacro Imperio Romano o Carlos I de España, fue uno de los gobernantes más poderosos  de la tierra durante los cuarenta años que duro su reinado, (1516-1556) gobernando un imperio con territorios en Europa, África, Asia y América del sur y centro, comprendiendo el imperio Azteca y  el Inca respectivamente. A pesar de su gran poder y tener que gobernar un imperio “donde no se ponía el sol”, el Emperador Carlos  vivía con las limitaciones de una severa artritis. Las primeras referencias a su dolor artrítico las tenemos cuando el Emperador contaba con solo 28 años de  edad (1,2). En una carta escrita en 1552 a su hermana María de Hungría, Carlos V describe su sufrimiento como “ataques de gota” (según nos describen Ordi et al (3)). En cartas escritas en 1553 a su hijo, el futuro Rey Felipe II, indicaba que éstas habían sido escritas por la mano de Eraso, pues la gota me impide escribir (1,,4)  Su sufrimiento ciertamente afectó su capacidad de tomar decisiones que repercutieron en el futuro de muchos países.  Sus médicos diagnosticaron la enfermedad que sufría como gota severa (1,5) y le recomendaron una dieta estricta. Sin embargo, el Emperador tenia un apetito voraz especialmente por las carnes y gustaba de beber cerveza y vino para lo cual se dice que encargó el diseño de un jarro para beber que contaba de cuatro asas (6).

Retrato de Carlos V . Anónimo holandés, hacia 1550. Rijksmuseum. Ámsterdam.

La enfermedad de la gota  es una artritis conocida desde tiempos remotos. Hipócrates la llamaba “la  enfermedad de los reyes” por su asociación con una dieta abundante, privilegio solo de la clase acomodada de la época. Hay muchos factores que pueden llevar al desarrollo de la gota y la dieta es uno  de los factores que más contribuyen a la patología. El dolor asociado a la gota es causado por la inflamación cuando los cristales de ácido úrico se depositan en el tejido conectivo y/o en el liquido que hace de colchón  entre las articulaciones (liquido sinovial). El ácido úrico es normalmente producido cuando el organismo degrada purinas, que se encuentran en muchos alimentos. La mayoría del ácido úrico es llevado por la sangre a los riñones donde se elimina del organismo en la orina. Sin embargo, si el organismo produce  un exceso de ácido úrico o si el riñón no lo elimina eficientemente, el ácido úrico se acumula en la sangre. Esta condición es denominada hiperuricemia y puede dar origen a ataques de gota en algunos casos.

Los síntomas de la gota

Un ataque de gota comienza con dolor repentino y severo de las articulaciones de los pies acompañados de hinchazón, enrojecimiento y calor. Otras articulaciones en las que se presentan los síntomas son los tobillos, talones, muñecas, dedos y codos. Es muy infrecuente que afecte los hombros y caderas. El dolor persiste durante varios días, de 3 a 10, y después desaparece y el próximo ataque puede no presentarse hasta varios meses o años después. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, los ataques de gota llegan a ser más severos, con larga duración, afectando más de una articulación y presentándose con más frecuencia. La gota puede producir daños extensos en las articulaciones resultando en incapacidad física. Los ataques de gota se caracterizan por dolor agudo en la articulación afectada, seguido de hinchazón (artritis), enrojecimiento,  rubor y sensibilidad al tacto. Los pacientes con ataques agudos de gota pueden desarrollar fiebre. Estos ataques dolorosos pueden aliviarse (en horas o días), con medicinas o sin ellas, La mayoría de los pacientes sufren ataques frecuentes de artritis durante años, como en el caso del Emperador Carlos V.

Diagnostico de la gota

Se sospecha de la enfermedad de la gota cuando el paciente tiene un historial de ataques de artritis, particularmente en la base  del dedo del pie. Los tobillos y las rodillas son las segundas zonas mas afectadas. La gota por lo general ataca una articulación a la vez,  a diferencia de otras artritis como el lupus y artritis reumatoide que frecuentemente afectan a múltiple articulaciones simultáneamente. El test mas fiable para el diagnostico de la enfermedad de la gota es la presencia de ácido úrico o uratos en las articulaciones, obtenido  por artrocentesis. El examen es relativamente simple y puede realizarse en la consulta médica bajo anestesia local. Usando técnicas estériles, el liquido es aspirado de las articulaciones inflamadas usando una jeringa. El liquido es posteriormente analizado para detectar cristales de ácido úrico (urato) o carbonato calcico. Los cristales de ácido úrico en forma de agujas son detectados por microscopia polarizada.

Los  pacientes con síntomas clásicos de la gota e historial clínico pueden ser tratados sin necesidad de hacer el examen de artrocentesis. Sin embargo, establecer un diagnostico definitivo de gota es importante, pues hay otras patologías con síntomas parecidos a la gota que incluyen la formación de cristales en las articulaciones como la seudo-gota, la artritis-psoriática, la artritis reumatoide y las infecciónes bacterianas de las articulaciones. La radiografía es otra herramienta que  ayuda al diagnostico de la gota, pues permite detectar los cristales de acido úrico y el posible daño óseo de las articulaciones afectadas. Mas adelante en este articulo veremos el análisis de una falange de un dedo del Emperador hecha en el siglo XXI que confirma el diagnostico de gota hecho por sus propios médicos en el siglo XVI.

Tratamiento

Hay dos caminos esenciales en el tratamiento de la gota. En primer lugar se debe detener la inflamación aguda de las articulaciones. Segundo, es importante el manejo a largo plazo de la enfermedad para prevenir futuros ataques de gota y disminuir la presencia de los depósitos de cristales de ácido úrico. La prevención de futuros ataques es tan importante como el tratamiento de la artritis aguda. La prevención requiere mantenimiento de una hidratación adecuada, reducción de peso, cambios en la dieta, reducción del consumo de bebidas alcohólicas y prescripción de algunas medicinas para reducir el nivel de ácido úrico en la sangre (hiperuricemia).

El mantenimiento de una hidratación adecuada ayuda en la prevención de los ataques de gota. La hidratación adecuada también ayuda a disminuir el  riesgo de cálculos renales en pacientes que sufren de gota. El alcohol tiene un efecto diurético que contribuye a la deshidratación y puede precipitar los ataques agudos de gota. El alcohol también puede alterar el metabolismo del acido úrico, causando hiperuricemia. Por lo tanto el consumo de alcohol tiene dos efectos fundamentales que inducen a empeorar los efectos de la gota; uno es la disminución de la excreción del ácido úrico por el riñón y  la deshidratación con el resultado de la precipitación de ácido úrico en las articulaciones (1).

Los cambios en la dieta ayudan a la reducción de los niveles de ácido úrico en la sangre. Los alimentos ricos en purinas deben ser evitados ya que las purinas son convertidas en el organismo en ácido úrico. Ejemplos de alimentos ricos en purinas son  hígado, cerebro, riñones. En general algunos investigadores señalan que el consumo de carne y mariscos aumentan los riegos de un ataque de gota como también la cerveza y licores.

En el tratamiento de la gota se debe señalar tres aspectos relevantes. En primer lugar los medicamentos que alivian el dolor como el paracetamol  u otros analgésicos. En segundo lugar los agentes antiinflamatorios como la colchicina y los esteroides, comúnmente usados para disminuir la inflamación de las articulaciones. En tercer lugar hay que controlar el nivel de ácido úrico  en la sangre. Un ejemplo de estas medicinas es el alopurinol que disminuye los niveles de ácido úrico en sangre mediante el bloqueo de la conversión de purinas de los alimentos en ácido úrico. Febuxostat es una medicina recientemente aprobada en EEUU en el 2009  por el Food and Drug Administration (FDA) para disminuir la hiperuricemia.

 
El Emperador Carlos y la gota (1,3)

En 1556 el emperador Carlos abdicó cediendo su imperio español  en la persona de su hijo el rey Felipe II de España. De acuerdo a su deseo, el Emperador después de su muerte fue enterrado en el Monasterio de Yuste, pero en 1574 su cuerpo fue trasferido al Real Monasterio de San Lorenzo del Escorial. Relatos históricos de la transferencia del cuerpo del Emperador al monasterio de San Lorenzo nos indican que había sufrido una momificación espontánea (3), siendo completamente reconocible. Durante el traspaso de su cuerpo al Monasterio del Escorial, la falange terminal de un dedo del Emperador  fue guardada fuera del sarcófago, en una pequeña caja con el número 10044506 del Patrimonio Nacional Español y preservada en la sacristía del Real Monasterio de San Lorenzo del Escorial (3). Es así como un grupo de investigadores del Hospital Clínic de Barcelona y la Universidad de Barcelona deciden investigar la patología y causa de muerte del Emperador, 450 años después de su muerte, usando como muestra de análisis una parte de la falange terminal del quinto dedo de una de las manos del Emperador, sin poderse precisar a que mano correspondía dicho trozo de falange (3).

Previa autorización por parte del Patrimonio Nacional Español, los restos de la falange fueron transportados a Barcelona para su análisis. Según relatan los investigadores de Barcelona, el fragmento de dedo presentaba un color marrón oscuro y una textura de piel. La parte proximal de la uña se encontraba todavía  adherida al dedo, sin embargo la parte terminal de la uña no estaba presente. El estudio radiográfico (Figura 1) demostró una erosión muy pronunciada de la epífisis proximal de la falange, con bordes irregulares y calcificación de los tejidos (panel B). El borde proximal de la muestra presentaba un extenso depósito de color amarillento con apariencia de tiza. El estudio histológico reveló que el colágeno de la dermis y el hueso estaban bien preservados (3). No se detectó la presencia de células con la excepción de glóbulos rojos. Se identifico un material cristalino que erosionaba completamente el hueso (ver Figura 1).

Figura 1: El dedo momificado  del Emperador Carlos V. En el Panel A se presenta parte de la falange del dedo meñique de una de las manos de Carlos V con parte de la uña (de frente y perfil). El Panel B es la radiografía de la falange revelando la extensa  erosión y calcificación de tejidos (depósitos de color blanco). En el Panel C se presenta el borde proximal de la falange con extensos depósitos amarillentos con apariencia de tiza (depósitos de cristales de urato mono sódico, tofos, característicos de la gota).

Reproduccion autorizada de New England  Journal of Medicine (2006) 355: 516-520 con permiso de la Massachusetts Medical Society.  

Mediante observación bajo luz polarizada el material cristalino aparecía en estructuras de aguja consistente con uratos (Figura 2). Posterior análisis por microscopia electrónica de barrido revelo una estructura cristalina que había erosionado y destruido el hueso (Figura 2, Panel E,F).

Figura 2: Análisis microscópico del dedo del Emperador Carlos V.

Los especímenes en Paneles A,B,C y D fueron teñidos  con hematoxilina y eosina. En el Panel A con bajo aumento se aprecia un deposito de material basofílico (color violeta rosado de naturaleza acidita, túrbido) ocupando completamente el centro de la muestra y destruyendo el hueso. En el Panel B con mayor aumento, se aprecia  el material basofílico y fibrilar característico del la gota. En Panel C y D bajo luz polarizada, se puede apreciar los cristales de urato birrefringentes en forma de agujas. Paneles E y F demuestran el análisis de microscopia electrónica en el cual se observa un deposito masivo de estructuras cristalinas que erosiona y destruye el hueso (F). La caracterización del material cristalino por difracción de rayos-X confirma  grandes cantidades de sodio (Na+) característico del urato monosódico (imagen en forma de aguja (Na) del panel insertado).

Reproducción autorizada de New England  Journal of Medicine (2006) 355: 516-520 con permiso de la Massachusetts Medical Society.  

Los resultados del grupo de investigación del Hospital Clínic y la Universidad de Barcelona (3)  nos confirman con técnicas de la medicina moderna el diagnostico de la enfermedad de la gota que sufría el Emperador. El diagnostico de la gota en tejidos de este tipo se realiza en forma indirecta,  a través de la evidencia de erosión de los huesos producida por los depósitos de ácido úrico. Aparte de confirmar el diagnostico de la gota del Emperador, el estudio realizado (3) permitió demostrar su  avanzada artritis que había destruido casi por completo la unión de la ínter falange distal extendiéndose hacia otros tejidos.

El  destino de muchos países Europeos y el nuevo mundo estaba profundamente ligado a las vicisitudes de la vida del Emperador. Su enfermedad  probablemente condicionó sus decisiones que afectó el futuro de muchos países del gran imperio que gobernaba (3). A medida que transcurría el tiempo los ataques de gota se incrementaban en frecuencia y severidad. Así, en 1552 un ataque de gota  obligó al Emperador a posponer el intento de recapturar Metz. Con la llegada del invierno la ciudad francesa se organizó para resistir al ejército de Carlos V el cual fue derrotado. De acuerdo a algunos estudios (7,) el sentido de culpabilidad por la enfermedad que sufría,  que condujo a la derrota, obligo a Carlos V pensar en abdicar (7,). En 1556 se retiró al Monasterio de Yuste dejando su imperio español (España, Holanda, Nápoles y las posesiones españolas en el continente americano) en manos de su hijo Felipe II y los territorios austriacos y el  Sacro Imperio Romano quedó a cargo de su hermano Fernando.

El gran Emperador Carlos V falleció  de Malaria (8,) el 21 de Septiembre de 1558 en el Monasterio de Yuste. Veinte seis años mas tarde sus restos fueron trasladados  al panteón real del Monasterio de San Lorenzo del Escorial. Después de 450 años de la muerte del Emperador, las técnicas de la medicina moderna nos permiten  en forma directa diagnosticar las dolencias del Emperador como producto de la severa gota que sufría. Así, los resultados obtenidos por el equipo del Hospital Clínic de Investigaciones Biomédicas, Universidad de Barcelona (1,3) representan un avance importante en paleopatología.

Armas del emperador Carlos V

Diseño: Miguillen

Bibliografía

1. Perez de Buerres, B. Diagnóstico de la Enfermedad del Emperador Carlos V a los 450 años de su muerte (2010) Revista Caballeros de Yuste, Numero 20, 46-50.

2. Fernández-Álvarez, M.,  Memorias de Carlos V. En Cuerpo Documental de Carlos V, Vol 4, Madrid, editado por Fernández-Álvarez, M. Fundación Academia Europea de Yuste-España 2003: 483-567.

3. Ordi, J., Alonso, P.L., De Zuleta, J., Esteban, J., Velasco, M., Mas, E., Campo, E. and Fernández, P.L. (2006). The Severe Gout of Holy Roman Emperor Charles V. N. Engl. J. Med. 355 (5): 516-520.

4. Fernández-Álvarez, M.,  Memorias de Carlos V. En Cuerpo Documental de Carlos V, Vol 3, Madrid, editado por Fernández-Álvarez, M. Fundación Academia Europea de Yuste-España 2003: 635-641.

5. Boonen A., Van der Linden, SJ. Case Number 33: about being a famous European and suffering from gout. Ann. Rheum Dis 2005; 64:528.

6. Guerrero-Cabanillas V. Un paciente indisciplinado. En la Salud de Carlos V, editado por Fernández-Álvarez, M. Fundación Academia Europea de Yuste, 2005: 203-10.

7. Guerrero-Cabanillas, V. La abdicación  imperial. En Guerrero-Cabanillas, V.ed. La Salud de Carlos V. Fundación Academia Europea de Yuste, 2005:157-168.

8. De Zuleta, J. (2007). The cause of death of Emperor Charles V.  Parassitologia 49 (1-2):107-109.